Singapur: un modelo de reforma sanitaria

La sanidad pública española pasa por ser una de las más eficientes de globo. Su coste en términos de PIB está por debajo de la media europea y la calidad de su servicio no cabe tildarlo precisamente de desastroso. El problema de este feliz modelo patrio, más allá de que en realidad sea bastante mejorable, es que no resulta sostenible: en apenas una década, el gasto total del sistema sanitario estatal se ha multiplicado prácticamente por dos y todo indica que, como resultado del envejecimiento de la población y de la demanda de nuevas y más caras tecnologías sanitarias, esa tendencia continuará imparable su curso: en 2020 bien podríamos encontrarnos con un gasto sanitario de 120.000 o 130.000 millones que resultaría del todo infinanciable (los 70.000 millones de gasto actual ya sufren un déficit sanitario de alrededor de 15.000 millones).

Es evidente, pues, que más allá de que estemos al borde de la suspensión de pagos y de que la reforma sanitaria pueda contribuir a minorar tal riesgo, el modelo sanitario español necesitaba de una profunda cirugía para proceder controlar y mejorar la eficiencia del gasto. Pero, ¿reforma en qué dirección? Lo que ha aprobado y deja entrever el Gobierno del PP hasta la fecha pasa, por un lado, por implantar el sistema de copagos (de momento ampliando el que había en el gasto farmacéutico) para corresponsabilizar a los consumidores y, por otro, por recortar las prestaciones cubiertas por el sistema. Es decir, salvo retoques muy cosméticos por el lado de la oferta, la apuesta del PP visualizada hasta la fecha parece pasar consistir en controlar el gasto sanitario restringiendo su demanda.

El escollo de la restricción generalizada de la demanda, especialmente copago mediante, es de sobras conocido: la disuasión a la atención primaria impide la aplicación de medidas preventivas de ulteriores dolencias que, a largo plazo, no sólo puede empeorar la salud de la ciudadanía sino, en relación a lo que nos ocupa, incrementar el gasto sanitario. El objetivo del copago es claramente el de limitar el gasto innecesario –los “abusos”– alineando la demanda del mismo con parte de su coste. Ahora bien, el copago, por motivos similares, también puede restringir el gasto necesario; razón entre muchas para que algunos seamos escépticos sobre el éxito de su aislada implantación. Pero, ¿podría haber algún modo de retener los efectos positivos de la medida al tiempo que evitamos sus subproductos más contraproducentes?

El modelo de Singapur

La respuesta óptima sería sin duda la de transitar hacia un sistema sanitario completamente libre, en el que demanda y oferta se determinaran en el mercado y no en los despachos políticos. Las características previsibles de un sistema de este tipo serían muy probablemente: por el lado de la demanda, una renta disponible familiar más elevada que la actual (por los menores impuestos) combinado con un nivel de ahorro precautorio muy superior al presente, el pago directo por la atención sanitaria primaria, el aseguramiento contra dolencias menos comunes y con un tratamiento más caro, y una cierta caridad privada que auxilie a los más pobres; y, a su vez, por el lado de la oferta, una mayor diversidad y competencia entre centros sanitarios, quienes exhibirían calidades y tablas de precios muy variables y serían disciplinados en cuanto a productividad y profesionalidad por la propia amenaza de ser desplazados del mercado. Gracias a todo ello, la gente no descuidaría su salud (pues tendrían una renta más que suficiente para asumir unos precios y unas primas de seguros razonables) pero tampoco abusaría de la socialización masiva de los costes.

A día de hoy no existe ningún país que combine adecuadamente todos estos principios (se suele pensar en el sistema sanitario estadounidense, cuando el intervencionismo estatal tiene un peso más que notable). Existe un país que, sin ser ni mucho menos un ejemplo de libre mercado sanitario, sí ha tratado de aplicar las que probablemente serían sus características para el caso de sistema intervenido: Singapur.

Si alguien sigue repitiendo que la sanidad pública española es una maravilla cuasi inimitable, debería prestar mucha atención a la ciudad Estado asiática: la sanidad singapurense está considerada una de las mejores del mundo por la OMS (por delante de la española) y su coste, pese a que la edad mediana de su ciudadanía es la misma que en España (38 años), es un tercio del de nuestro país (poco más del 3% del PIB, del cual sólo un 1% es gasto público). ¿Cómo ha conseguido Singapur esté muy notable éxito? Pues a través de la combinación de los principios anteriores que consiguen reproducir bastantes de los incentivos de un mercado libre: por el lado de la demanda, sólo los extremadamente pobres tienen acceso gratuito financiado por el Estado, mientras que el resto de la población se enfrenta a un sustancial copago sanitario en la atención primaria (de hasta el 20% del coste total, pero que puede aumentar cuando el paciente solicita servicios suplementarios) con unos impuestos bajísimos (la presión fiscal del país es la mitad de la española) y la obligación de destinar parte de sus rentas a una cuenta de ahorro personal que pueden emplear, entre otros fines, para ciertos tratamientos sanitarios; por el lado de la oferta, el sector público compite activamente con el privado tanto en la venta de seguros para las prestaciones no catalogadas como básicas cuanto en la creación y gestión de centros sanitarios, lo que tiende a mantener una elevada calidad del sistema junto con unos bajos precios.

Los resultados son suficientemente esperanzadores como para que el PP se plantee cuando menos avanzar en semejante dirección. Desde luego, cabe esperar que parte de la izquierda trate de menospreciar sus logros apelando a la poca representatividad de los cinco millones de habitantes de la ciudad Estado. Bien, pero entonces que no se pongan tan pesaditos con el paraíso socialdemócrata de los países nórdicos, esto es, con unas sociedades cuya demografía oscila entre los cinco (Finlandia y Noruega) y los diez millones (Suecia) de habitantes.

La pelota está encima del tejado del PP. De momento, su reforma sanitaria consiste en aumentar la tributación para sufragar un sistema mastodóntico cuyo gasto –cada vez menos sostenible– no varía en lo sustancial. Habida cuenta del comportamiento del PP hasta el momento, entenderán que no mostremos eufóricamente optimistas.

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5 comments

  1. Resulta interesante el artículo, pero en efecto creo que un país de 5 millones de habitantes no se puede comparar con uno de 40 ni con uno de 80. Cada uno tiene que buscar su forma de hacer las cosas. Discrepo en el hecho de que la edad media de España sea de 38 años, realmente ya en 2009 era de casi 40, con lo que en estos momentos, con el movimiento emigratorio que hay y con el envejecimiento natural de la población, probablemente esta edad esté ya por encima de los 42 años. Cierto es que de 36 a 40 y alguno, la diferencia parece poca, pero a partir de los 40 existen ya algunos screenings de salud recomendados en la población (mama, próstata…) que empiezan a encarecer el coste del sistema.

    Que nuestro sistema es insostenible, no presenta dudas, la cuestión es si un sistema de libre mercado de la salud es mejor o no, o si lo que habría que exigir a la clase política es una gerencia mejor de lo que ya tenemos. Los gerentes de los hospitales públicos son puestos políticos puestos a dedo por el gobierno de la Comunidad de turno, es decir que no son médicos (de lo cual me alegro) y deberían de poder responder ante su evidente falta de buena gestión.

    No se trata de privatizar un sistema que es bueno, y que sería sostenible si estuviese suficientemente bien gestionado y saneado. Se podrían reducir gastos de construcción de nuevos hospitales que no son necesarios, las televisiones planas que hay en todos los nuevos hospitales de la comunidad o las habitaciones individuales, son comodidades que no son necesarias y que se han antepuesto a la salud de los pacientes. Se puede centralizar el tratamiento de patologías poco comunes en determinados centros y favorecer el desplazamiento de los pacientes a esos centros de referencia (como también ocurre en Singapur, claro que ahí el desplazamiento consiste en ir de Cibeles a Colón y no de Sevilla a Barcelona…) y de esta forma evitar la multiplicación del gasto sanitario para ver uno o dos pacientes al año, con dicha patología. Nuestros gestores han preferido construir hoteles de cinco estrellas antes que hospitales de cinco estrellas… y todo esto para ganar votos…lo cual me parece lamentable. Si tanto hay que ahorrar, a cuenta de qué se construyeron en Madrid hace apenas 5 años 6 nuevos hospitales, que están a medio gas, porque no había pacientes, y aún siguen en parte cerrados, porque no hay tanta demanda. Lo que se pide es buena gestión… es decir una vez más que hagan su trabajo y piensen que soluciones hay (que seguro que elas hay) que no pasen por privatizar y privatizar…

    El sistema sanitario español tendría que mejorar en muchas cosas: inversion en I+D con idea de generar patentes que reporten beneficios y prestigio no sólo nacional sino también internacional que reporte inversiones de la industria farmaceutica, optimización de recursos tanto materiales como humanos, concienciación de los profesionales médicos y de la población del gasto que supone cada acto médico, cada visita a la urgencia por un dolor de muelas y un largo etcétera que nadie niega. Se debería de mejorar la atención domiciliaria de pacientes, de forma a disminuir la estancia hospitalaria, con el fin de reducir no solo el gasto que supone cada día de hospital sino también las complicaciones derivadas de toda estancia en un centro sanitario y su coste derivado. Hay una larga lista de cosas que son optimizables y valorables en un plazo de tiempo, antes de tomar decisiones que no están demostradas que vayan a ahorrar.

    Lo que se niega es que una transición a un modelo de gestión privada vaya a ser mejor para un país como España y vaya a suponer una mejora de la calidad de vida de los españoles. No podemos compararnos con Suecia, Noruega ni con Singapur, aunque solo sea porque la cultura asiática de la salud y la medicina, no es del todo igual a la nuestra.

    Hay que tener en cuenta, que el nivel de paro y de desigualdad social en Singapur es mínimo, lo cual implica que todos los ciudadanos tienen un acceso similar a la Sanidad. El problema viene cuando según lo que yo haya ahorrado, puedo permitirme ir a este o este hospital que tienen diferentes precios, probablemente porque sus prestaciones no sean las mismas o porque su grado de uso de nuevas técnicas y/o avances médicos sea diferente. Aseguramos el acceso a la sanidad de todo el mundo, sí, pero no a la misma sanidad, y eso no es justicia.

    En mi opinión debemos luchar por un sistema sanitario público y universal, e intentar ver cómo mejorar y optimizar lo que ya tenemos, en vez de cambiarlo del todo. Mis dudas vienen además en el momento en el que estas empresas de gestión privada de hospitales casualmente están gestionadas por amigos y familiares de políticos (me da igual de que color sean).
    Por otro lado, en esta lucha se está demonizando a las batas blancas, lo cual me aprece curioso, en vez de dar explicaciones reales y convincentes de las razones por las que se privatiza el sistema, se alega que los médicos que se manifiestan sólo quieren seguir sacando partido de este sistema (es curioso que el sueldo medio de un médico en España sea muy inferior al de los países con Sanidad privada y aún así, insistamos en cobrar menos y vivir peor). Me parece curioso sobre todo porque nuestra salud no se ve afectada, seguiremos cobrando y seguiremos teniendo acceso a la sanidad y nuestras condiciones de trabajo seguramente mejorarán y aún así, siguen diciendo que lo que no queremos es perder privilegios, y yo me pregunto…qué privilegios? Seguimos insistiendo es que esta lucha, no es una lucha por nuestras condiciones de trabajo, si no por lo que creemos que es mejor y más justo…

    Yo trabajo en un sistema sanitario de gestión privada, fuera de España, y yo gano más si gasto menos con mis pacientes…así de sencillo, cada cual puede interpretarlo como quiera y asumir la bondad del médico donde quiera.

  2. Elena… Wishful thinking…. se llama eso.

    Si, verás, lo que pides es que la gestión de los hospitales públicos sea buena. Que los políticos se porten como deben…. bien. Que se “investigue en I+D con idea de generar patentes que reporten beneficios y prestigio no sólo nacional sino también internacional”…..como si las farmacéuticas…. no fueran las primeras interesadas en obtener patentes y obtener beneficios… si no fuera porque tienen asegurado el suministro base de los hospitales públicos gracias a sus contactos dentro del sistema…..

    ETC. etc.

    ¿Y porqué después de tantos años de sanidad pública todo eso no se da?

    Porque son los políticos los que ponen los directores de los centros. Menos mal que no son médicos….dices. Pues los médicos opinan distinto. Y opinan distinto porque les gustaría ser autogestionarios…. con el dinero de otros, no el suyo, no en virtud de obtener un rendimiento económico como consecuencia de ser eficientes, sino de decir cuanto van a gastar y que otros lo pongan. Y resulta que la buena gestión es aquella que da buenos resultados, resultados que no sabemos como medir. Porque una media adecuada, las listas de espera, no se achacan a un centro en concreto sino al sistema en general. Con lo cual no hay responsables directos del problema. Con lo cual el problema como es de todos… no es de nadie. O si, de que se pone poco dinero. Más dinero, independientemente de si la gestión es buena o mala en cada uno de los centros.

    Centros a los que uno va no porque estén bien gestionados sino porque les toca. Con lo cual nadie puede elegir libremente aquellos médicos, aquellos centros hospitalarios que mas les guste o que mejor les atiendan…. no. Los centros médicos públicos tienen la clientela asegurada….

    Aunque parece que ahora se dice que hay mas hospitales de los debidos… ¿y porqué? Entonces no tendría que haber listas de espera ¿no? ¿Y porqué hay mas hospitales de los debidos… Porque se hace con dinero publico. Al fin y al cabo elegimos a los gobernantes cada cuatro años para que nos hagan cosas, nos ofrezcan cosas, nos construyan cosas…. aunque nunca pensamos de dónde sale el dinero y sólo ahora que sabemos que no podemos pagarlas… sobran hospitales. Vaya.

    Rentabilidad. Eso se obtiene gracias a una adecuada gestión. Y como la gestión sanitaria es un asunto de números, de cuentas, tanto me cuesta una gasa, tanto me cuesta el sueldo de un celador, de la señora de la limpieza, del médico famoso que me atrae mas clientes, tanto ingreso tanto gasto tanto gano…

    Tú trabajas en la sanidad privada en otro país. Enhorabuena. Puedes experimentar de primera mano cómo si un paciente ve y observa que no le haces demasiado caso, que regateas en las gasas, o que las luces del local están a medio gas…. lo mismo no eres de fiar. Y puede ocurrir que tengas menos clientes y tengas que cerrar. Porque si sólo lo miramos desde el punto de vista de que el beneficio se consigue gastando menos, olvidamos que para poder pagar los gastos hay que ingresar. Y si gastando un poco mas ingresas mucho mas… obtienes beneficios. Si no… Cierras.

    No sé como puedes interpretar eso… pero eso… pasa hasta en los bares.

  3. Juan Ramón,

    Existe alguna teoría que explique si el número de habitantes de un país, o su tamaño, afecta en cuanto a las políticas económicas o modelos económicos que se puedan aplicar a éstos?
    Es decir, por qué en general los países de bajos impuestos son países pequeños? Es acaso su pequeño peso economico mundial el que les obliga en competencia con el resto de paises a ofrecer atractivos en forma de impuestos? En cuyo caso, bendita competencia!

    Estrictamente hablando en economia…, podemos comparar Singapur con Espana? Se podría trasladar modelos economicos de Singapur a Espana?

    Son los paises de mayor densidad poblacional los que tienden a ser mas socialistas, de media? O es al contrario como hablabas al comparar Espana con Noruega o Suecia? Como afecta todo esto?

    Gracias.

  4. Manuel Antonio

    Cuanto más población hay en un Estado, más ‘gasto social’ hay.
    Eso es de cajón de madera de pino. Luego si lo comparas con otros países pues puede que tengas más o menos.
    El ejemplo de los países nórdicos en realidad no sirve mucho, porque dejando de lado que luego los ‘guiris’ si que vienen a buscar el solecito de España…
    esos países tiene una presión fiscal que pueden soportar perfectamente debido a que luego no tienen tanto ‘gasto’ ni tan poco ‘ingreso’ de media.
    En España hay mucha más gente ‘dependiente’ del Estado y casi el ‘triple’ de empleados públicos que en esos países, por tanto, ya te lo he dicho que tiende más fácil al déficit sí o sí.
    Aquí no sale ni Suecia ni Noruega, pero Finlandia es un país que no llega ni a 5.500.000 de habitantes y por cada 7 habitantes aprox. tiene 1 empleado público y muchos serán niños o sea que la población sometida a ‘impuestos’ todavía es menor así que no digan los demagogos que cargan tanto fiscalmente a la población y por eso les va bien.

    http://www.expansion.com/2014/03/12/economia/1394645964.html