La sanidad de Singapur sigue siendo una referencia

Relataba recientemente Paul Krugman que los liberales estadounidenses están utilizando en el debate sobre la reforma sanitaria la misma fallida estrategia que emplearon en 2005 para la reforma de las pensiones: en aquel entonces, optaron por apelar al exitoso ejemplo chileno de pensiones de capitalización privadas sin ser conscientes de que en 2008 el sistema sufriría una profunda transformación para equipararlo al sistema de reparto occidental; con la sanidad les ha pasado tres cuartos de lo mismo: todos los liberales señalan el ejemplo que supone la sanidad singapurense justocuando su primer ministro acaba de anunciar que será reformada para equipararla a los sistemas sanitarios universales. Singapur, ironizaba Krugman, es el nuevo Chile.
Acaso, sin embargo, la frase sea cierta pero por motivos distintos a los que apunta el Nobel: Singapur es el nuevo Chile porque, al igual que en 2008 su sistema de capitalización no se transformó en uno de reparto, el modelo sanitario de Singapur tampoco sufrirá una copernicana transformación tras la reforma, al menos en el corto y medio plazo.
Pongámonos en antecedentes. Tal como desarrolla William Haseltine en AffordableExcellence: TheSingaporeHealthcareStory,Singapur tiene ahora mismo el mejor sistema sanitario del mundo: su calidad se halla en el top mundialy su coste es la mitad que el español y un cuarto del estadounidense. En unos momentos en los que las sanidades públicas de medio mundo se ven asfixiadas por sus expansivosgastos, el ejemplo que nos proporciona la isla-ciudad constituye un más que digno objeto de estudio.
Su éxito procede de haber reproducido, aunque sea mediante una regulación gubernamental de carácter paternalista, las condiciones y los incentivos que prevalecerían en una sanidad completamente privada. La característica esencial del sistema es que los usuarios son corresponsables de financiarlo: no solo porque más del 60% de todo el gasto sanitario lo sufrague privadamente cada usuario, sino porque en gran medida lo sufragan directamente. Ésa es la diferencia fundamental entre el sistema de EEUU y el de Singapur: mientras que en EEUU los costes se han terminado socializando por mecanismos privados (a través de los seguros sanitarios universales), en Singapur el grueso de los costes sanitarios los soporta cada individuo por separado.
¿Y de dónde sacan las personas el dinero para costearse la sanidad? Pues del mismo sitio que en España: de la riqueza que generan. La divergencia entre nuestro país y Singapur es que aquí el gobierno “gestiona” forzosamente la riqueza de los ciudadanos mientras que en Singapur la riqueza es retenida y gestionada por cada persona. En cierto modo, podríamos decir que en Singapur existe un Estado de Bienestar privado: las gigantescas cotizaciones que en España le rendimos al Estado, en Singapur permanecen obligatoriamente en una cuenta especial que posee cada ciudadano y que sólo puede utilizar para fines tasados (pensiones, educación, vivienda o sanidad). En el caso de la sanidad, esa cuenta se conoce como Medisave y se emplea para costear las visitas al médico, las hospitalizaciones, los medicamentos, etc.
Gracias a ello, la demanda de sanidad se disciplina: la gente comienza a preocuparse por su propia salud y a racionalizar el consumo de servicios sanitarios. La demanda redundante y superflua se minimiza, el sistema no se satura y los costes no se disparan. Cuando, en cambio, los costes de la sanidad se socializan, ya sea vía sanidad pública o vía seguros de cobertura universal, el incentivo es a demandar cada vez más prestaciones y cada vez más caras: justo el drama de la premium medicine socializada.
No es que en Singapur no existan seguros, que por supuesto que los hay, sino que su ámbito de protección queda restringido a tratamientos raros y caros (riesgos catastróficos). De hecho, el seguro más exitoso del país es un seguro público pero no obligatorio: el Medishield. El Medishieldofrece cobertura actuarial frente a tratamientos médicos costosos y duraderos: los singapurenses, como clientes soberanos, son libres de rechazarlo, si bien más del 90% de la población opta por contratarlo (y pueden utilizar los fondos de su cuenta Medisave para ello). Pero incluso dentro de este seguro contra riesgos catastróficos, la cobertura se limita a los importes que superen una cierta cantidad (deducibles) y exigiéndoles a losasegurados que abonen parte de la facturafinal (copagos).
Por último, la tercera pata del sistema la compone el gasto público redistribuidor: con tal de garantizar coactivamente el acceso a la sanidad, el gobierno subvenciona hospitales (si bien de un modo relativamente inteligente: los hospitales con más comodidades no están subvencionados, de manera que sólo se facilita el acceso a los más baratos y de menor “lujo”) y habilita un fondo público, el Medifund, dirigido a abonarles la factura sanitaria a las familias con menor renta.
Así las cosas, ¿cuáles van a ser los cambios que va a experimentar este modelo sanitario a lo largo de los próximos años y que, según Krugman, suponen un estrechísimo acercamiento al Obamacare y, a su vez, a los modelos de sanidad pública europeos? Básicamente, el Medishield dejará de ser voluntario (convirtiéndose un seguro público universal) y,  a cambio de ver ampliada su cobertura más allá de los 90 años e incluyendo los tratamientos para las enfermedades preexistentes, se encarecerá.
No es mi intención minimizar la trascendencia de estos cambios, sobre todo por lo que se refiere a la mutación de la filosofía subyacente: si éstas modificaciones terminan siendo aprobadas, Singapur se irá deslizando lentamente por la senda de la socialización de costessnanitarios, especialmente si el gobierno cede a la presión electoral de ampliar la cobertura sin aumentar las primas del seguro (convirtiéndose en un esquema meramente redistributivo de la renta dirigido a subvencionar la demanda sanitaria). Ahora bien, que se haya colocado la semilla del mal dentro del sistema no significa que a corto y medio plazo éste vaya a cambiar en exceso: por un lado, si más del 90% de la población tiene actualmente contratado el seguro de Medishield, el hecho de incluir al 10% restante no supondrá funcionalmente una gran diferencia; por otro, la ampliación de las prestaciones se antoja escasa: obviamente, los pacientes de más de 90 años no serán legión y a día de hoy sólo se rechazaban alrededor del 0,5% de las indemnizaciones alegando condiciones preexistentes.Además, los incentivos perversos del MediShieldsieguirán en gran parte limitados: primero, porque la cobertura se amplía a costa de aumentar su coste; segundo, porque la persistencia de deducibles y copagos frena automáticamente el desbordamiento de la demanda sanitaria.
A corto y medio plazo, por tanto, habrá pocos cambios dentro de la sanidad de Singapur; máxime si tenemos en cuenta la relativa irrelevancia que el Medishield ostenta dentro del gasto total: en 2011, sólo el 2% de todo el gasto sanitario (o el 6% de todo el gasto privado) era sufragado por este seguro cuasi-universal. La esencia del éxito seguirá, pues, intacta: el usuario continuará siendo el principal responsable de gestionar directamente supropiogasto sanitario a través del Medisave. Los riesgos para el sistema se adivinan más bien a futuro: una vez el gobierno ha eliminado la posibilidad de escapar del Medishield (seguro obligatorio), aquella parte de la población que demande un mayor gasto sanitario lo tendrá mucho más sencillo para imponer sus preferencias sobre el resto de la población, pues bastará con que se incremente la cobertura del Medishield sin que quienes se opongan a la misma puedan suspender su contribuciónal seguro (opt-out). Pero nada de eso no significa que Singapurya haya copiado el desastroso modelo de cobertura universal del Obamacare o de los sistemas europeos: ha inoculado el virus, pero formalmente el organismo gozando de una salubridad envidiable en el contexto internacional.
Entiéndase, pues, el chascarrillo de Krugman como una mera loa al servilismo estatal en todos los ámbitos pero, en especial, en aquellos que generan una mayor dependencia en las etapas finales de la vida de las personas: su salud y su pensión.

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